Inscriptions 2025-2026 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION AUTAN GRIMPER 2025-2026 Votre nom * Votre prénom * Sexe * MasculinFéminin Date de naissance * Lieu de naissance * Adresse * Code postal * Ville * Le tel mobile est indispensable pour recevoir les sms du club Tél. mobile * Tél Mobile 2 L'adresse mail est nécessaire pour que vous puissiez recevoir la licence sportive et les informations du club. Le dossier à imprimer sera envoyé à cette adresse. Courriel * Personne à prévenir en cas d’urgence Nom * Prénom * Téléphone urgence * Adhésion Type d'adhésion * Nouvelle adhésionRenouvellement Questionnaire santé ATTENTION NOUVELLES REGLES POUR LE CERTIFICAT MEDICAL Seul le questionnaire de santé ( QS) est nécessaire pour le dossier d’inscription enfant et adulte. Ce questionnaire doit être rempli - Si vous cochez « non » à toutes les questions imprimez le et joignez le au dossier. - Si vous répondez « oui » à une seule question du QS , le certificat médical est obligatoire au dossier d’inscription. Cette règle est applicable aux enfants et aux adultes. Questionnaire pour les mineurs Questionnaire pour les adultes Choix du cours Voir horaires et références en cliquant ici Tarifs incluant la licence assurance FFME (Adultes :89,50 € Enfants :77 € Famille 3ème membre :56€ ) : ADULTES TARIF UNIQUE ( AVEC COURS ET SEANCE LIBRE ) 215€ COURS ENFANTS 245€ ENFANT SEANCE LIBRE UNIQUEMENT 110€ ENFANT PERFORMANCE 270€ Pour les enfants inscrits à deux cours par semaine, faire deux fiches d'inscription. Dans quel groupe souhaitez-vous inscrire l'adhésion ? * Adl: Adulteenf-L : Enfant libre (samedi matin, accompagné d’un adulte adhérent)Je1: Groupe Enfants 10-14 ans; Jeudi, 17h45 à 19hJe2: Groupe Enfants 12–15 ans; Jeudi, 19h à 20h15Lu1 : Groupe Enfants 9–13ans; Lundi, 17h45 à 19hLu2: Groupe Enfants 9-13ans, Lundi 19h à 20h15Ma1: Groupe Enfants 8-10 ans, Mardi 17h45 à 19hMe1: Groupe Enfants 6*–8 ans(* avoir 6 ans avant fin de l’année courante); Mercredi, 13h45 à 15hMe3: Groupe enfants 6*-8 ans (*avoir 6 ans avant fin de l’année courante); Mercredi 16h30 à 17h45Me4 : Groupe Enfants 9–13 ans; mercredi, 17h45 à 19hPerf : Performance 9-15ans ; Mercredi, 15h à 16h30Ve1 : Groupe enfants (samedi matin, accompagné d’un adulte adhérent)6*-8 ans (avoir 6 ans avant fin de l’année courante) Vendredi, 17h45 à 19hVe2 : Groupe Enfants 12–15 ans; Vendredi, 19h à 20h15Ve3 : Groupe Ado 15-17+ ; Vendredi, 20h15 à 21h30 Autres souhaits de créneaux S'il ne reste plus de place sur le créneau choisi à l'étape précédente, merci d'ajouter vos souhaits ci-dessous dans l'ordre de préférence. Nous ferons au mieux en fonction des places disponibles Voeux1 —Veuillez choisir une option—Adl: Adulteenf-L : Enfant libre (samedi matin, accompagné d’un adulte adhérent)Je1: Groupe Enfants 10-14 ans; Jeudi, 17h45 à 19hJe2: Groupe Enfants 12–15 ans; Jeudi, 19h à 20h15Lu1 : Groupe Enfants 9–13ans; Lundi, 17h45 à 19hLu2: Groupe Enfants 9-13ans, Lundi 19h à 20h15Ma1: Groupe Enfants 8-10 ans, Mardi 17h45 à 19hMe1: Groupe Enfants 6*–8 ans(* avoir 6 ans avant fin de l’année courante); Mercredi, 13h45 à 15hMe3: Groupe enfants 6*-8 ans (*avoir 6 ans avant fin de l’année courante); Mercredi 16h30 à 17h45Me4 : Groupe Enfants 9–13 ans; mercredi, 17h45 à 19hPerf : Performance 9-15ans ; Mercredi, 15h à 16h30Ve1 : Groupe enfants (samedi matin, accompagné d’un adulte adhérent)6*-8 ans (avoir 6 ans avant fin de l’année courante) Vendredi, 17h45 à 19hVe2 : Groupe Enfants 12–15 ans; Vendredi, 19h à 20h15Ve3 : Groupe Ado 15-17+ ; Vendredi, 20h15 à 21h30 Voeux2 —Veuillez choisir une option—Adl: Adulteenf-L : Enfant libre (samedi matin, accompagné d’un adulte adhérent)Je1: Groupe Enfants 10-14 ans; Jeudi, 17h45 à 19hJe2: Groupe Enfants 12–15 ans; Jeudi, 19h à 20h15Lu1 : Groupe Enfants 9–13ans; Lundi, 17h45 à 19hLu2: Groupe Enfants 9-13ans, Lundi 19h à 20h15Ma1: Groupe Enfants 8-10 ans, Mardi 17h45 à 19hMe1: Groupe Enfants 6*–8 ans(* avoir 6 ans avant fin de l’année courante); Mercredi, 13h45 à 15hMe3: Groupe enfants 6*-8 ans (*avoir 6 ans avant fin de l’année courante); Mercredi 16h30 à 17h45Me4 : Groupe Enfants 9–13 ans; mercredi, 17h45 à 19hPerf : Performance 9-15ans ; Mercredi, 15h à 16h30Ve1 : Groupe enfants (samedi matin, accompagné d’un adulte adhérent)6*-8 ans (avoir 6 ans avant fin de l’année courante) Vendredi, 17h45 à 19hVe2 : Groupe Enfants 12–15 ans; Vendredi, 19h à 20h15Ve3 : Groupe Ado 15-17+ ; Vendredi, 20h15 à 21h30 Information relative à l’assurance L’assurance corporelle est comprise dans le coût d’adhésion. Pour toutes souscriptions à des options d’assurance, elles sont à votre charge et doivent être initier par vos soins auprès de la FFME. Plus d’informations sur le site https://www.ffme.fr/ffme/licence L’adhésion au club inclue une assurance responsabilité civile et spécifique escalade, pour cela nous vous demandons d’imprimer le contrat assurance pré-rempli (bonnes cases cochées par défaut). Ne rajoutez aucun chèque ni supplément à l’adhésion. Pour toutes les autres options si vous en souhaitez , ski… il faudra accéder au site de la FFME pour y souscrire et régler en ligne les suppléments à partir du 1er Septembre. Tarifs Sélectionnez le tarif Adulte 215€Groupes enfants 245€Performance 270€Enfant libre 110€ Réduction éventuelle -10% pour un membre Conseil d'administration, ou du Bureau de l'association -30€ sur le 3eme adhérent d'une même famille.(1 seule réduction par famille) -77€ sur le 2éme ET 3éme cours de l'enfant. Nom Prénom si 3ème membre (obligatoire) MONTANT TOTAL Utilisation du Pass'Sport Nous mettons en place la possibilité d'utiliser le chèque Pass'Sport. Si vous pensez avoir droit à cette aide, cochez la case ci-dessous et insérer un chèque n°3 de 50€ qui sera restitué à réception du Pass'Sport Pass'Sport Chèque(s) Merci de mettre au dos de chaque chèque : nom/prénom de l’enfant et le groupe souhaité. Le paiement lors de l’inscription se fera exclusivement par chèques insérés dans le dossier d’inscription, avec possibilité de payer 1, 2 ou 3 chèques, comme suit : - chèque 1 de minimum 80€, encaissé en septembre - chèque 2 encaissé en Octobre - chèque 3 encaissé en Novembre Montant chèque 1 * encaissé en Septembre Numéro chèque 1 * Paiement 3 fois si vous le souhaitez cochez la case Montant chèque 2 encaissé en Octobre Numéro chèque 2 Montant chèque 3 encaissé en Novembre Numéro chèque 3 Conditions* Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible et en accepte les conditions de celui-ci. J'accepte le réglement intérieur Nous sommes le :
