AA_Test inscription – Autan Grimper

DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION AUTAN GRIMPER 2025-2026

Votre nom *

Votre prénom *

Sexe *
MasculinFéminin

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Le tel mobile est indispensable pour recevoir les sms du club

Tél. mobile *

Tél Mobile 2

L'adresse mail est nécessaire pour que vous puissiez recevoir la licence sportive et les informations du club. Le dossier à imprimer sera envoyé à cette adresse.

Courriel *

Personne à prévenir en cas d’urgence

Nom *

Prénom *

Téléphone urgence *

Adhésion

Type d'adhésion * Nouvelle adhésionRenouvellement

Questionnaire santé
ATTENTION NOUVELLES REGLES POUR LE CERTIFICAT MEDICAL
Seul le questionnaire de santé ( QS) est nécessaire pour le dossier d’inscription enfant et adulte.
Ce questionnaire doit être rempli
- Si vous cochez « non » à toutes les questions imprimez le et joignez le au dossier.
- Si vous répondez « oui » à une seule question du QS , le certificat médical est obligatoire au dossier d’inscription.
Cette règle est applicable aux enfants et aux adultes.

Questionnaire pour les mineurs

Questionnaire pour les adultes

Choix du cours

Voir horaires et références en cliquant ici

Tarifs incluant la licence assurance FFME (Adultes :79,50 € Enfants :67 € Famille 3ème membre :51€ ) :
Adultes: 195€
Groupes enfants : 240€
Perfectionnement: 260€
Enfant libre: 100€
Pour les enfants inscrits à deux cours par semaine, faire deux fiches d'inscription.

Dans quel groupe souhaitez-vous inscrire l'adhésion ? *

Autres souhaits de créneaux

S'il ne reste plus de place sur le créneau choisi à l'étape précédente, merci d'ajouter vos souhaits ci-dessous dans l'ordre de préférence. Nous ferons au mieux en fonction des places disponibles

Voeux1

Voeux2

Information relative à l’assurance

L’assurance corporelle est comprise dans le coût d’adhésion.
Pour toutes souscriptions à des options d’assurance, elles sont à votre charge et doivent être initier par vos soins auprès de la FFME.
Plus d’informations sur le site https://www.ffme.fr/ffme/licence
L’adhésion au club inclue une assurance responsabilité civile et spécifique escalade, pour cela nous vous demandons d’imprimer le contrat assurance pré-rempli (bonnes cases cochées par défaut).
Ne rajoutez aucun chèque ni supplément à l’adhésion.
Pour toutes les autres options si vous en souhaitez , ski… il faudra accéder au site de la FFME pour y souscrire et régler en ligne les suppléments à partir du 1er Septembre.

Tarifs

Sélectionnez le tarif

Réduction éventuelle
-10% pour un membre Conseil d'administration, ou du Bureau de l'association

-30€ sur le 3eme adhérent d'une même famille.(1 seule réduction par famille)

Nom Prénom si 3ème membre (obligatoire)

MONTANT TOTAL

Utilisation du Pass'Sport
Nous mettons en place la possibilité d'utiliser le chèque Pass'Sport. Si vous pensez avoir droit à cette aide, cochez la case ci-dessous et insérer un chèque n°3 de 50€ qui sera restitué à réception du Pass'Sport
Pass'Sport

Chèque(s)
Le paiement lors de l’inscription se fera exclusivement par chèques insérés dans le dossier d’inscription, avec possibilité de payer 1, 2 ou 3 chèques, comme suit :
- chèque 1 de minimum 80€, encaissé en septembre
- chèque 2 encaissé en Octobre
- chèque 3 encaissé en Novembre

Montant chèque 1 *

Numéro chèque 1 *

Paiement 3 fois

Montant chèque 2

Numéro chèque 2

Montant chèque 3

Numéro chèque 3

Conditions*
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur disponible et en accepte les conditions de celui-ci.

J'accepte le réglement intérieur

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